Déterminants sociaux de la santé : les territoires à la manœuvre

Les déterminants sociaux de la santé désignent l’ensemble des conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. C’est l’OMS qui a popularisé cette notion, affirmant avec force que l’état de santé est d’abord tributaire de ces environnements et circonstances, souvent bien plus que du système de soins lui-même (OMS).

• Le niveau de vie et l’emploi : des quartiers populaires aux zones rurales, le chômage ou la précarité pèsent directement sur la santé (stress, alimentation moins équilibrée, retards de soins).
• Le logement et l’environnement urbain : humidité, insalubrité, exposition à la pollution ou absence d’espaces verts accentuent les risques chroniques et la perte d’autonomie.
• L’accès à l’éducation et à la culture : l’illettrisme ou l’exclusion sociale rendent difficile la prévention, mais aussi le recours à l’information sanitaire.
• Les liens sociaux et l’isolement : la solitude, en particulier chez les plus âgés, pèse lourd sur la santé psychique et cognitive.

Reconnaître ce faisceau de causes impose aux acteurs territoriaux une approche transversale, où urbanisme, solidarité, éducation et santé publique avancent ensemble.

Depuis la loi HPST de 2009 et la montée en puissance des Agences Régionales de Santé (ARS), les collectivités n’exercent certes plus une compétence directe en matière de politiques sanitaires. Mais elles ont acquis une position stratégique : chef d’orchestre de la prévention, du lien social, de l’inclusion et de la justice spatiale.

• Les Contrats Locaux de Santé (CLS) : créés depuis 2010, ces dispositifs co-pilotés par les ARS, les conseils départementaux, et les communes (ou intercommunalités), associent partenaires de santé, élus, associations et habitants. Ils visent à décloisonner les politiques publiques et à cibler toutes les dimensions des inégalités de santé. 1 500 CLS étaient en cours en 2023 (Santé Publique France).
• Les Ateliers Santé Ville (ASV) : lancés dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, les ASV maillent les territoires urbains en rapprochant soins, prévention, action sociale, et médiation santé au plus près des habitants. À Marseille, Roubaix ou Saint-Denis, ils ont été pionniers pour ancrer la santé dans la démocratie locale.
• La santé dans toutes les politiques locales : l’OMS, l’IRDES et des dizaines de territoires en France promeuvent l’approche “Health in all policies”, qui invite urbanisme, vie associative, mobilité ou logement social à intégrer l’enjeu santé à chaque étape de leurs choix.

Ceci n’a rien d’anecdotique : une étude Inserm menée à Bordeaux sur les CLS montre une réduction mesurable du renoncement aux soins et du sentiment d’isolement dans les quartiers bénéficiaires (Inserm).

Si la maladie frappe de façon inégale, c’est aussi parce que la ville n’est pas la même pour tous. Les zones sans services, sans transports, sans espaces verts, restent synonymes de moindre santé et d’usures précoces. Les collectivités détiennent ici un levier puissant.

• Aménagement des espaces publics : des trottoirs accessibles, des bancs, des parcs bien répartis, réduisent la sédentarité, l’exposition à l’isolement, et facilitent la vie des aînés ou des personnes handicapées. À Montreuil, la rénovation de la place de la mairie a été pensée avec des seniors du quartier pour créer des espaces de repos intergénérationnels (source : Ville de Montreuil).
• Actions sur le logement : la lutte contre la précarité énergétique (par la rénovation thermique), la reconquête des logements vacants et l’accès au logement social de qualité agissent directement sur la santé : réduction des maladies respiratoires, amélioration du sommeil, du bien-être psychologique.
• Planification urbaine inclusive : intégration d’équipements de santé dans l’espace public, maillage des pharmacies, maisons de santé, amélioration de la desserte en transports pour les quartiers éloignés.

Selon le Credoc, près de 10 % des Français vivant en quartier populaire indiquent avoir des difficultés à accéder à des espaces verts, contre 3 % ailleurs (Credoc, 2021). La justice spatiale n’est donc pas une simple question esthétique : elle touche au réservoir réel de santé d’un territoire.

L’isolement social est l’un des facteurs aggravants des inégalités de santé, notamment chez les personnes âgées ou en situation de handicap. Les collectivités apportent des réponses innovantes et collaboratives.

• Réseaux de médiation et de veille : dans beaucoup de villes, des agents ou bénévoles sont formés pour repérer l’isolement, accompagner ou orienter les personnes vers les bons relais (ex : équipes “Allô seniors” à Lyon).
• Appui aux réseaux associatifs et aux lieux de convivialité : locaux associatifs, jardins partagés, marchés solidaires ou cafés seniors permettent de lutter contre la solitude et de renforcer les capacités d’agir des habitants.
• Aides concrètes à la prévention : campagnes d’information en santé mentale, dépistage mobile, accompagnement numérique pour les droits sanitaires, soutien au bénévolat de proximité.

Une enquête menée à Lille montre que l’ouverture de structures intermédiaires (cafés sociaux, maisons de quartier) a permis de diminuer de 18 % le nombre de personnes isolées non suivies par un médecin traitant en trois ans (Ville de Lille).

Aucune politique de “réduction des inégalités de santé” ne peut réussir sans la participation effective des citoyens concernés. Les démarches de co-construction s’affirment désormais comme une voie d’avenir, mêlant élus, sociétés civiles, associations et professionnels.

• Budgets participatifs pour la santé : certaines villes comme Grenoble ou Rennes ont expérimenté le financement direct de “petits projets” proposés par les habitants pour agir sur le bien-être local : créer un espace de jeux inclusif, organiser une permanence mobile de soins, etc.
• Conseils locaux de santé mentale (CLSM) : ces dispositifs, adoptés par plus de 200 villes (source : Fédération française des CLSM), associent usagers, familles, élus et professionnels pour inventer des réponses adaptées aux besoins de la population locale : lutte contre la stigmatisation, accès au logement, actions culturelles thérapeutiques.

Mise en perspective : dans le quartier du Neuhof à Strasbourg, les associations habitant.e.s ont été co-maîtres d’œuvre d’une charte pour la santé, qui a abouti à l’ouverture d’un centre de santé autogéré et à l’intégration de la prévention dans les activités quotidiennes du quartier (source : réseau “Fabrique Territoires Santé”).

Les avancées sont réelles, mais la bataille n’est pas gagnée : contraintes budgétaires croissantes, instabilité des financements, sous-évaluation du temps nécessaire à la concertation, et difficultés à évaluer les impacts à long terme limitent encore la portée des actions locales. Des pistes s’imposent pour renforcer l’impact des collectivités :

• Favoriser la formation continue des élus et agents sur les enjeux de santé et d’action sociale territoriale ;
• Pérenniser les dispositifs d’évaluation (statistiques, indicateurs locaux, retours des habitants) ;
• Soutenir la mutualisation des moyens et compétences entre collectivités, associations, et institutions sanitaires ;
• Porter haut la nécessité d’une politique nationale de lutte contre les inégalités de santé articulée avec le niveau local.

Les territoires n’ont plus d’autre choix que de faire preuve d’inventivité, de ténacité, et de coopération, pour que la santé ne soit pas le miroir fidèle des injustices sociales et des fractures urbaines. C’est à ce prix que la santé pourra devenir, non plus un privilège, mais un bien commun, partagé et renouvelé, où chaque collectivité compte dans la bataille.