Agir sur les déterminants sociaux de la santé : repenser l’action publique pour réduire les inégalités

La notion de déterminants sociaux de la santé, popularisée par les travaux de la Commission sur les Déterminants Sociaux de la Santé de l’OMS (2008) et de chercheurs comme Michael Marmot, regroupe l’ensemble des facteurs économiques, environnementaux, sociaux et politiques qui influencent la santé d’une population. Ces déterminants agissent tout au long du parcours de vie et expliquent largement les écarts de santé entre groupes sociaux.

• Revenu et situation économique : la pauvreté reste l’un des facteurs majeurs de morbi-mortalité précoce ; en France, l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre les 5% les plus riches et les 5% les plus pauvres atteint 13 ans chez les hommes (INSEE, 2018).
• Niveau d’éducation : un faible niveau d’études limite l’accès à l’emploi stable, à l’information et à la prévention, expliquant une partie des inégalités de santé observées dès l’enfance (Drees, 2022).
• Conditions de logement : insalubrité, surpeuplement, absence d’adaptation au vieillissement sont fortement liés à la santé physique et mentale.
• Environnement urbain : l’accès à des espaces verts, à la mobilité douce, à la sécurité urbaine conditionne de nombreux comportements protecteurs ou à risque.
• Discriminations, isolement, précarité sociale : vivre des discriminations raciales, de genre ou liées à l’âge multiplie les risques pour la santé.

Reconnaître le poids des déterminants sociaux dans la santé n’est pas nouveau dans la réflexion des institutions françaises. Depuis la Charte d’Ottawa (1986) jusqu’aux plans nationaux récents (Stratégie nationale de santé, PNNS, etc.), les textes fondateurs abondent. Mais les réalisations concrètes peinent à suivre pour plusieurs raisons :

• Silos institutionnels persistants : la santé reste massivement pensée comme relevant du secteur médico-social, avec une coordination trop faible avec l’urbanisme, la jeunesse, le logement ou la culture.
• Logiciels d’action à dominante curative : l’immense majorité des financements publics restent dédiés au système de soins, marginalisant la prévention et la promotion de la santé dans les politiques locales.
• Approches trop descendantes : l’absence de co-construction réelle avec les habitant·es, en particulier les plus concerné·es, limite l’efficacité des politiques engagées.
• Manque d’évaluation : les actions menées ne sont que trop rarement évaluées de manière indépendante, quantitativement et qualitativement, sur leur impact réel sur la réduction des inégalités.

Pourtant, des programmes plus ambitieux et intégrés voient le jour à l’échelle de certaines collectivités. Toulouse, Angers ou Crépieux-la-Pape multiplient les démarches de « villes-santé » (réseau OMS), quand certaines régions développent des expérimentations croisées entre champs sociaux et sanitaires (voir le dispositif des Territoires Zéro Chômeur de Longue Durée).

1. L’intersectorialité : sortir du piège des politiques en silos

La santé n’échappe pas à l’écueil d’un pilotage vertical. De ce point de vue, les pratiques inspirantes conjuguent des expertises complémentaires et décloisonnent les services. Un exemple frappant demeure la démarche « Health in All Policies » (La santé dans toutes les politiques) expérimentée dans plusieurs pays scandinaves et reprise en France, encore timidement.

• Conditionner les projets urbains à une analyse d’impact en santé et en équité, à l’image de l’« Urban Health Observatory » de Londres.
• Coordonner habitat, transport, éducation et culture pour identifier les populations à risque d’isolement ou de précarité et cibler l’action dès l’enfance.
• Favoriser les structures hybrides (maisons de santé pluriprofessionnelles, plateformes de prévention) qui permettent le travail collectif sur le terrain.

2. L’ancrage territorial : le local comme laboratoire d’innovation sociale

Les inégalités de santé ne se résolvent pas à Paris, mais dans les quartiers. Créer des indicateurs locaux, mobiliser la parole des habitants et donner de véritables marges de manœuvre aux acteurs de terrain s’avère crucial. Plusieurs territoires pionniers montrent la voie :

L’ancrage local permet d’identifier les freins cachés, de mobiliser des ressources insoupçonnées et d’installer un dialogue capacitant avec les citoyen·nes.

3. Prioriser la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale

En France, la pauvreté ne recule plus depuis 2008 et touche 14,5 % de la population (INSEE, 2022). Or, les expériences internationales montrent que les politiques sociales fortes (revenu minimum, accès universel à la petite enfance, aides au logement, tarification sociale des transports) ont un impact plus fort sur les indicateurs de santé que les seules politiques sanitaires traditionnelles.

• Le modèle suédois combine redistribution, haut niveau de services publics et lutte contre les discriminations (OCDE, Health at a glance 2023).
• En Finlande, l’investissement précoce dans le soutien aux familles réduit, à long terme, le recours à l’hospitalisation et l’entrée en dépendance.

En France, le renforcement des Centres communaux d’action sociale (CCAS), la création de guichets uniques d’accès aux droits ou l’expérimentation Territoire « zéro non recours » (Atd Quart Monde) sont des pistes prometteuses.

4. Adapter l’urbanisme et les services au vieillissement et à la diversité sociale

Le vieillissement de la population urbaine accentue certains risques : isolement, perte d’autonomie, accidentologie, précarisation. Trop souvent, les politiques urbaines ne tiennent pas compte des besoins spécifiques des plus âgées ou des personnes en situation de handicap.

• Développer des logements adaptés, intergénérationnels et accessibles (voir le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique, 2021).
• Améliorer l’accessibilité physique et sociale des espaces publics, par exemple par des « marches exploratoires » réalisées avec les personnes âgées.
• Penser les mobilités pour tous âges et fragilités, notamment via des transports à la demande et des plans de déplacement adaptés.

Les avancées restent fragiles et souvent menacées par des freins structurels :

• Poids des logiques budgétaires à court terme : la prévention et l’action sur les déterminants sociaux exigent des investissements qui ne « rapportent » pas à l’échelle d’un mandat politique.
• Résistance au changement culturel : l’habitude de penser la santé comme un domaine réservé aux médecins persiste, rendant toute approche intégrée difficile à ancrer dans les pratiques des collectivités ou de l’État.
• Fragmentation des responsabilités institutionnelles : le millefeuille administratif français dilue les responsabilités, ralentissant la prise de décision et invisibilisant la redevabilité publique.
• Difficulté à évaluer de manière fine et crédible les politiques engagées : manque d’indicateurs locaux, difficulté à objectiver le vécu des premières personnes concernées, rareté des analyses coûts-bénéfices sur le long terme.

La réussite des politiques publiques sur les déterminants sociaux implique une transformation profonde des priorités, mais aussi des pratiques professionnelles, de la gouvernance et du rapport aux citoyens.

Agir sur les déterminants sociaux de la santé n’est ni utopique ni hors de portée, à condition de reconnaître la santé comme une question de justice sociale qui engage un choix collectif structurant.

• Oui, des expérimentations montrent qu’il est possible de réduire le non-recours aux droits, d’améliorer la qualité de vie en quartier prioritaire ou d’offrir une ville plus vieillissante et inclusive.
• Oui, des politiques « transversales » et co-construites avec les personnes concernées produisent davantage d’effets sur la santé et le bien-être que des dispositifs « hors sol », conçus sans elles.
• Mais pour changer d’échelle, il faudra davantage d’investissements, une réorientation de la formation professionnelle, une évaluation sérieuse (ex ante/ex post) et une volonté politique partagée, du local au national.

Parce que garantir une santé digne à chaque citoyen, dans chaque territoire, suppose de repenser notre rapport à la ville, à l’âge, à la solidarité et à la gouvernance, il est essentiel d’accompagner, chez tous les acteurs, la montée en compétence sur ces enjeux. C’est tout le sens d’une action publique orientée vers la justice sociale et le droit à la santé, à chaque âge et dans chaque quartier.