Quels leviers de l’action publique pour lutter, ici et maintenant, contre les inégalités sociales de santé ?

L’accès aux soins demeure la pierre angulaire de la lutte contre les inégalités sociales de santé en France. Or, selon l’IRDES, plus de 7 millions de Français vivent aujourd’hui dans des “déserts médicaux”, soit 10% de la population (source : IRDES, 2023). Être couvert par l’Assurance maladie ne signifie pas toujours accéder à un professionnel ou pouvoir payer un reste à charge.

• Densité médicale : Certaines zones rurales, mais aussi des quartiers urbains populaires, cumulent des délais d’attente longs, un manque de spécialistes, parfois l’absence de médecin traitant.
• Barrières financières : Le coût des soins (dépassements d’honoraires, lunettes, soins dentaires, etc.) accentue le renoncement pour les ménages précaires. Selon l’Observatoire des non-recours, environ 30% des personnes éligibles à la CSS (complémentaire santé solidaire) n’en bénéficient pas.
• Accessibilité culturelle et linguistique : Les démarches administratives complexes, l’absence de traduction, le manque d’accompagnement pour les personnes âgées ou migrantes peuvent décourager ou exclure.

Quels leviers publics ? - Le déploiement de centres de santé à pratiques coordonnées, qui salarient les professionnels et limitent les dépassements. - L’ouverture de maisons de santé pluriprofessionnelles dans les quartiers et territoires prioritaires. - La facilitation du tiers payant généralisé. - L’accompagnement social et le recours à la médiation santé, en particulier dans les quartiers populaires. - Des politiques nationales pour une meilleure répartition des étudiants et des internes via les stages obligatoires dans les zones déficitaires.

La santé ne commence pas dans la salle d’attente d’un médecin. Elle s’enracine dans le logement, l’école, le quartier, le lieu de travail, l’environnement. L’OMS estime que les déterminants sociaux (emploi, logement, éducation, environnement urbain) expliquent plus de 50% des inégalités de santé (OMS, 2008).

• Emploi et conditions de travail : Le chômage chronique, la précarité de l’emploi, la pénibilité, poursuivent leur travail délétère sur la santé physique et mentale. Investir dans la prévention des risques professionnels et le maintien dans l’emploi des seniors relève aussi de la politique de santé.
• Habitat et urbanisme : L’insalubrité, le surpeuplement, l’isolation thermique défaillante ou les copropriétés dégradées favorisent les maladies respiratoires, les accidents domestiques, la perte d’autonomie. Un logement digne, accessible et adapté est fondamental pour bien vieillir.
• Environnement urbain : Les quartiers pauvres sont souvent exposés à la pollution de l’air, au bruit, à la chaleur urbaine excessive (îlots de chaleur), mais sont en même temps les moins dotés en espaces verts ou en équipements sportifs publics pratiques pour la marche et le maintien de l’autonomie.

Quels leviers publics ? Les politiques d’aménagement, de rénovation urbaine, d’attribution de logements sociaux, doivent explicitement intégrer la santé comme critère de choix : végétalisation, normes ambitieuses d’isolation, accès universel aux transports et aux équipements publics, projets d’habitat intergénérationnel.

Le constat est documenté : la prévention pourrait éviter jusqu’à 100 000 décès prématurés chaque année en France si les expositions évitables étaient réduites (cf. Inserm, 2022). Pourtant, la France investit beaucoup moins dans la prévention (2,3% des dépenses de santé) que la moyenne européenne (3,1%), et surtout elle cible rarement les inégalités.

• Précocité : Les études démontrent que les premiers mille jours de vie sont un moment décisif pour la santé future. Or, les familles les plus vulnérables cumulent souvent retards de soins, difficultés psychiques, précarité alimentaire, etc.
• Méthodes innovantes : Les campagnes d’affichage seules montrent leurs limites. Les actions les plus efficaces impliquent les habitants : dépistages mobiles, ateliers de santé animés par des pairs, programmes “aller-vers” au sein même des quartiers.
• Vieillissement et maintien de l’autonomie : Investir dans la prévention des chutes, la lutte contre la dénutrition, la promotion de l’activité physique adaptée prolonge la vie en bonne santé et l’autonomie, mais touche surtout les personnes âgées fragiles ou socialement isolées.

Quels leviers publics ? - Développer des programmes d'accompagnement parental ciblés (PMI, visites à domicile, soutien éducatif) dès la petite enfance. - Renforcer le financement des Départements et des centres locaux pour des actions préventives de proximité. - Co-construire des stratégies locales d’aller-vers les publics les plus éloignés. - Déployer des dispositifs de santé intégrés pour les personnes âgées (Maisons Sport-Santé, centres de prévention).

La lutte contre les inégalités sociales de santé ne réussira pas par décret, ni par circularité descendante. Elle exige l’implication des acteurs locaux : collectivités, tissu associatif, professionnels de santé, bailleurs sociaux, mais surtout des habitants eux-mêmes.

• Diagnostic partagé : Comprendre, grâce à la parole des habitants, pourquoi des dispositifs ne sont pas connus ou appropriés, pourquoi tel projet d’espaces verts reste “évité”, pourquoi l’accès aux droits bute sur des obstacles invisibles.
• Capacitation : Favoriser la prise de parole des personnes concernées, soutenir la formation de “sentinelles de santé” dans les quartiers, co-créer les actions avec les premiers concernés.
• Pilotage territorial : Les Contrats Locaux de Santé (CLS), les Ateliers Santé Ville (ASV), ou les comités citoyens dédiés à l’âge et au handicap illustrent ce pilotage partagé.

Quels leviers publics ? - Instaurer une vraie gouvernance partagée entre municipalités et associations sur chaque projet touchant la santé. - Financer et outiller les démarches participatives, y compris les “conseils d’usagers”, l'évaluation participative, la médiation culturelle. - Intégrer la santé dans chaque politique publique locale (urbanisme, culture, jeunesse, sécurité, etc.), avec obligation de consulter les habitants concernés.

Impossible de transformer sans mesurer, ni corriger. Beaucoup de politiques échouent faute d’indicateurs adaptés, ou d’évaluation rigoureuse de leur impact sur les inégalités. “Ce qui ne se mesure pas n’existe pas”, disait William Thomson.

• Indicateurs ciblés : Trop souvent, les statistiques moyennes masquent la réalité des écarts entre populations. Il faut disposer de données systématiques par niveau de revenus, par genre, par âge, par quartier…
• Évaluation d’impact : Chaque politique locale (urbanisme, logement, prévention) devrait être évaluée selon sa capacité à réduire ou non les inégalités de santé.
• Redevabilité : Les acteurs publics doivent s’engager publiquement sur des objectifs chiffrés, rendre compte des avancées, et adapter les politiques en fonction des résultats, à l’instar de ce qui se pratique au Royaume-Uni avec le “Public Health Outcomes Framework”.

Quels leviers publics ? - Obligation de publier chaque année les indicateurs d’inégalités territoriales en santé. - Soutien à la recherche-action et à l’évaluation participative avec les habitants. - Transparence des budgets, des objectifs et des résultats, dans une logique de “budget-santé” orienté équité.

Réduire les inégalités sociales de santé n’appelle pas de solutions miracles, mais une mise en cohérence de politiques ambitieuses, transversales et redevables. Les pistes existent, les expérimentations locales en France et à l’étranger montrent qu’il est possible d’agir, à condition de rassembler les moyens, les volontés et surtout de donner la voix aux premiers concernés. La santé, bien commun, est l’affaire de toutes et tous, à chaque échelon du territoire. Les choix politiques d’aujourd’hui dessinent le visage et la justice de demain.

• DREES, Les inégalités sociales de santé en France, édition 2018
• IRDES, Accès et renoncement aux soins en France, 2023
• OMS, La Commission sur les Déterminants Sociaux de la Santé, 2008
• Inserm, Les déterminants sociaux de la santé, 2022
• Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore)