Politiques de santé : un remède suffisant face aux inégalités sociales ?

Depuis la Charte d’Ottawa (1986), la réduction des inégalités constitue l’une des pierres angulaires des discours politiques en santé publique. En France, la stratégie nationale de santé, révisée à plusieurs reprises, place régulièrement ce thème au cœur de ses priorités. Mais, à l'aune des chiffres, la réalité renvoie à une réussite partielle et très inégale.

• Espérance de vie : Un homme ouvrier vit en moyenne près de 6 ans de moins qu’un homme cadre (INSEE, 2018). L’écart en santé perçue est encore plus important à la retraite.
• Accès aux soins : Les “déserts médicaux” et le renoncement aux soins pour raisons financières touchent avant tout les plus précaires (DREES, 2023).
• Prévalence des maladies chroniques : Diabète, obésité, troubles cardio-vasculaires se concentrent dans les territoires défavorisés, signe d’un gradient social bien réel.

À l’échelle européenne, la France ne fait pas figure d’exception : selon l’OCDE (2023), les inégalités de mortalité évitable entre groupes sociaux sont présentes dans tous les pays membres, malgré des politiques de santé souvent ambitieuses sur le papier. Ce constat n’est pas seulement sanitaire : il renvoie aux choix de société, à la manière dont les politiques de santé s’articulent – ou non – avec les politiques éducatives, sociales, urbaines ou environnementales.

La majorité des politiques de santé restent centrées sur la logique “du soin”, c’est-à-dire sur l’accès aux services médicaux, le remboursement des dépenses, la lutte contre les inégalités devant l’offre médicale. C’est nécessaire, mais très insuffisant.

Des dispositifs efficaces… mais insuffisants

• La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) ont permis d’améliorer l’accès aux soins pour les plus pauvres.
• Le tiers payant, la prévention gratuite (dépistages cancers, bilans de santé…), sont des dispositifs positifs.
• Certains programmes de santé publique ciblés (Plan national nutrition santé, lutte contre le tabac, santé mentale en quartier prioritaire) s’adressent explicitement aux groupes vulnérables.

Cependant, ces mesures n’agissent que partiellement sur les racines des inégalités : conditions de logement, exposition aux polluants, précarité de l’emploi, accès à l’alimentation de qualité, isolement social, niveau d’information sur la santé. Les ISS sont avant tout façonnées par des facteurs sociaux – le fameux “gradient social de santé” mis en lumière par Michael Marmot – beaucoup plus larges que le seul système de soins.

Des politiques trop peu coordonnées

En France, la gouvernance de la santé reste éclatée : l’État, l’assurance maladie, les collectivités, les ARS (Agences Régionales de Santé), les caisses de retraite, mettent en place chacune leurs actions, souvent sans articulation ni vision globale. Cela limite la capacité à agir simultanément sur tous les déterminants sociaux de santé : éducation, emploi, accès à une ville saine, mobilités, environnement, culture, etc.

L'angle mort du pouvoir d’agir des habitants

Les habitants les plus concernés par les ISS sont rarement acteurs de la définition des politiques qui les concernent. Leurs besoins réels, leurs freins – qu’il s’agisse d’illectronisme, de défiance envers l’institution, de stigmatisation ou simplement de priorités de vie divergentes – sont souvent méconnus des concepteurs de politiques.

Les inégalités sociales de santé sont rarement isolées : elles s’agrègent et s’auto-entretiennent selon un effet domino bien documenté. Par exemple, une personne vivant en quartier prioritaire, en situation de précarité, cumule plus de risques :

• Habiter dans un logement insalubre ou mal isolé augmente le risque d’affections respiratoires, mais aussi de troubles psychiques.
• La sédentarité, induite par un urbanisme excluant ou un manque d’équipements publics, accentue les maladies chroniques.
• La fracture numérique freine l’accès à la prévention, à la téléconsultation ou aux droits sociaux.
• La précarité alimentaire accroit l’obésité infantile ou adulte.
• Le sous-recours aux dispositifs – dû à la complexité administrative ou la méconnaissance – aggrave encore l’écart d’accès à la santé.

Ce cumul n’est pas un hasard mais la traduction d’un système qui reproduit, voire amplifie, les inégalités. Un chiffre est éloquent : selon le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP, 2021), l’espérance de vie en bonne santé à 35 ans varie de 10 ans selon le niveau de diplôme en France.

Face à ce diagnostic, des pistes concrètes existent pour dessiner des politiques plus justes, partout en France et dans chaque commune.

1. Élargir la focale : agir sur tous les déterminants sociaux de la santé

Il s’agit de considérer l’éducation, le logement, la mobilité, l’alimentation, l’environnement comme des leviers de santé à part entière. Les politiques locales de rénovation urbaine, par exemple, peuvent améliorer ou dégrader la santé selon qu’elles intègrent ou non les besoins des plus fragiles (voir les expérimentations menées à Rennes ou Toulouse dans le cadre du programme “Quartiers en santé”).

2. Développer la prévention ciblée, tout au long de la vie

• La prévention doit adapter ses messages, ses outils, ses lieux d’intervention au public visé : médiation en santé pour les personnes vulnérables, campagnes adaptées pour lutter contre le non-recours, ateliers santé dans les écoles et maisons de quartier.
• Des actions de “dépistage aller-vers” dans les quartiers défavorisés montrent des résultats très concrets sur les cancers, le diabète ou le VIH (voir Santé Publique France, 2022).

3. Mieux intégrer l’expertise d’usage des habitants

• La co-construction avec les publics concernés améliore la pertinence des politiques locales (projets de santé de quartier à Strasbourg, conseils citoyens santé à Lille…).
• L’engagement d’associations à l’ancrage local solide (France Assos Santé, Mouvement ATD Quart Monde…) rend possible l’élaboration de solutions réalistes et durables.

4. Favoriser la santé inclusive dans l’espace urbain

Parce que la ville peut être facteur d’exclusion ou de santé, penser les infrastructures en fonction de l’âge, du handicap, de l’isolement, doit devenir la norme. Des villes comme Barcelone (programme “Superblocks”), Paris (plan “Ville amie des aînés”) ou Montréal (“Quartiers nourriciers”) inspirent des modèles où santé publique et urbanisme concerté se renforcent mutuellement.

5. Améliorer le pilotage et l’évaluation

• L’évaluation systématique de l’impact des politiques publiques sur les inégalités sociales, via des “budgets santé” et la diffusion des données localisées, doit devenir obligatoire (voir l’initiative Health in All Policies lancée par l’OMS).
• Des expérimentations et évaluations robustes, coordonnées nationalement, permettent de diffuser les pratiques efficaces.

Pour rompre le cercle de reproduction des inégalités sociales de santé, la France comme la plupart des pays européens doivent repenser leur approche :

• Travailler enfin tous les déterminants de santé de concert : santé, social, logement, emploi, éducation, environnement.
• Écouter et associer celles et ceux qui vivent la précarité : la participation n’est pas un bonus mais une condition de réussite.
• S’attaquer à la racine des freins : simplifier les droits, garantir une information adaptée, lutter contre toute forme de stigmatisation.
• Se doter d’outils de suivi et d’objectifs mesurables : l’évaluation doit être quantitative et qualitative, avec effet sur le terrain.

Réduire les inégalités sociales de santé ne sera jamais l’œuvre d’un secteur isolé ou d’un plan purement technique : c’est un enjeu de démocratie, de choix collectif, d’engagement politique à réinventer la santé comme un bien commun, accessible à tous, dans tous les lieux de vie. Les politiques actuelles ne sont pas suffisantes, mais les solutions existent, sans attendre la prochaine crise pour agir.

Sources : INSEE, DREES, Santé Publique France, OCDE, OMS, Haut Conseil de la Santé Publique, France Assos Santé, ATD Quart-Monde, “Gradient social de santé : comprendre et agir”, Pr. Michael Marmot (2020).